中医医案

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84、撒××，17岁，女，1978年10月18日来诊，北京市中学生。1978年4月22日，忽觉眼不能睁，视物双影，眼胞肿胀不适。在首都医院检查，做“新斯的明”试验和肌电图检查，确诊为“重症肌无力眼肌型”。转××医院治疗，服中药半年余，未获效。
【初诊】左眼胞下垂，无力睁开。双眼胞皆浮肿，双膝关节疼痛，月经色暗，有乌黑淤血块。面色萎白无华，额面部湿疹较多。唇色淡白，舌淡暗微红，边缘有齿痕，苔灰白夹淡黄，根部厚腻而紧密，脉沉细。

【处方】

此为太阴少阴合病睑废，兼有太阳表邪未去，先宜温经解表为治，以麻黄细辛附子汤加味主之。
麻黄10克　制附片30克(久煎)　辽细辛3克　桂枝6克　炮姜20克　血余炭20克　甘草15克

【结果】

【二诊】服上方二剂，关节痛稍减。眼肌有轻微跳动感。苔转灰白腻，余证如前。精神萎靡，四肢不温，虽值年少，但肾阳不足，须从根本入手，峻补先天，以四逆汤主之。
制附片60克(久煎)　干姜片30克　炙甘草30克
【三诊】上方服三剂，眼肌颤动消失，眼胞浮肿稍减。左眼睑仍重垂无力。宜温补脾肾，助阳驱阴，拟四逆并理中加减再进。
制附片60克(久煎)　干姜片30克　炙甘草15克　炒白术25克　茯苓25克　上肉桂10克(冲服)　生姜60克
【四诊】原方出入增减，每日一剂，坚持服二月余。至1979年1月1日，左眼睑有两次短暂开裂，前后持续约一小时。仍遵原法，四逆、理中交替使用，或合为一方。当月经不调．夹紫黑血块，则加炮姜、血余炭；兼有表证，则加麻黄、桂枝等，又服两月余。
【五诊】1979年3月初，左眼上胞下垂明显好转，眼睑已能睁开，比正常略小，双眼胞尚有轻度浮肿。左右眼视物，常不能协调。面额部湿疹明显消退。经色转为正常，但有少量淤血块。食纳尚可，舌质稍转淡红润，苔薄白。逐渐阳复阴消，仍有脾肾阳虚之象。以理中汤并桂枝去芍药加附子汤损益调理。
桂枝10克　炙甘草15克　生姜30克　红枣30克　炒白术20克　茯苓20克　制附片30克(久煎)
上方随证加减，并用苓桂术甘汤、小半夏汤、针砂散等配合使用。1979年4月以后，偶有双眼视物不协调，双眼上胞轻微浮肿。继续调理，以期巩固。

【按】

文例与本例，西医辨病均属“重症肌无力眼肌型”；但按六经辨证，则有所不同，故其立法处方，也随之而异。
前例睑废，证属太阴，脾困于湿，主要病机在于水湿溢于经络肌肤，不得外泄，而上串于眼胞，以致眼睑肿垂。此例属太少二阴合病，脾肾阳虚，病在于脾，根在于肾。其眼睑下垂，眼胞浮肿，面色萎白，月经色暗而有淤块，舌现齿痕而苔灰白厚腻，均为脾阳衰弱，脾虚湿胜，运化失权，下不能温经血于胞宫，上不能输精微于眼睑；而精神萎靡，四肢不温，舌淡脉沉微，显系肾阳衰惫，阴气弥漫，五脏之伤，穷必及肾；肾气之伤，又令脾失温养。虽辨病均属睑废，但辨证论治同中有异。因此，本例不仅不能重复补益中州，升阳举陷之常规；而且不能简单再遵文例“太阴病亦可从外而解之变法”。必须峻补元阳，温肾健脾为治。这正体现了祖国医学辨证施治，辨证与辨病相结合，同病异治，异曲同工之妙。

83、文××，6岁，女，1978年05月10日来诊，卫生部职工之女。1976年1月20日晚，家长突然发现患儿眼缝缩小，眯眼斜视。旋即右眼胞下垂，无力睁开，复视。1976年2月，中国人民解放军总医院肌注“新斯的明”试验，呈阳性反应，诊为“重症肌无力(眼肌型)”，待查。同年3月28日，北京同仁医院确诊为眼睑“重症肌无力”。1977年3月29日，转××医院．中医诊治一年。虽曾短暂开大睑裂，但上胞重新下垂后，反复治疗无效。
【初诊】右眼睑下垂而肿，视物困难，复视，午后尤重。面色微黄，乏力。舌质润红而暗；苔白灰黄、根部厚腻浊密布。

【处方】

此系脾湿之邪，蕴积已久，表实未解，上窜眼胞所致。证属足太阴睑废，法宜开闭除湿，宗仲景甘草麻黄汤方意主之。
麻黄3克　法夏12克　甘草6克　三剂

【结果】

上方服三剂后，眼皮稍可活动。原方加桂枝，温通经脉，辛以散邪；配杏仁，疏理肺窍，入手太阴以利水之上源。再服一剂，患儿眼睑开裂稍大，后随证加减。
6月初，患儿曾有一整日可略微睁开右眼睑。苔浊腻始退，脾湿稍减。原方损益续服十二剂。
【二诊】舌质转淡红，白腻苔续减。湿浊内困已有消退之象，惟眼睑变化无进展。改服自制“针砂散”，加强疗效(后又以甘草麻黄汤加减配合服)。
处方
“针砂散”方每味10克，共研细末。第一周，每日晨空腹眼一次，每次2克　；一周后，三天服一次，每次2克，共服三周。
【三诊】舌质淡红，白腻苔大有减退。脾湿渐化，脉络始通，眼睑开合较前自如。但余邪未尽，应益土行水。本苓桂术甘并小半夏汤方意主之。
茯苓15克　桂枝6克　白术12克　法夏12克　苍术9克　大腹皮9克　十剂
【四诊】病情大有好转，原患眼午后较重，近日晚间观察，双目基本一致。舌质已正常，白厚腻苔已退。患眼睑稍厚，开裂较正常眼略小。病虽向愈，参之舌象等，尚属脾湿之邪未尽解，输化功能仍嫌不足。亟应抓住转机，健脾化湿，理气和中，助其运化之力，上方加减续服十五剂。
【五诊】1978年8月初，“睑废”基本治愈，视物已正常。惟眼胞仍稍厚，乃脾虚兼湿之象。以五苓散利水健脾，再除余邪。
猪苓10克　茯苓15克　泽泻10克　白术12克　桂枝6克　五加皮10克　三剂
其后，曾间服上方汤剂；或服剩余之针砂散(有时间隔二、三周服一次)。
1979年3月8日，患儿再赴同仁医院复查：未见异常，为重症肌无力恢复期。1979年7月18日访问家长，患者眼睑恢复良好。

【按】

眼睑属脾。脾主肌肉四肢，不仅专司运化水谷之精微，且-仃传导水湿之功用。患儿面黄乏力，乃脾困之象。更以舌象分析，苔虽白黄粘腻，但质淡湿润，显系表实未解，寒邪久闭；脾湿之邪，蕴积益深。眼睑既属于脾，今水湿之邪不得外泄，而循经上窜于眼睑，以致眼睑肿垂，无力开裂，故属足太阴之证。

《金匮要略》云：“里水……甘草麻黄汤亦主之”。吴谦等按：里水之“里”字，当是“皮”字。其意乃皮水表实无热者，则当用此发其汗，使水从皮毛而去。今本其意而变通其法：以麻黄之辛温，开诸闭，驱水邪；半夏性燥而去湿，脾胃得之而健；甘草味甘，火土之色，补太阴大有奇功；配麻黄，更有通利寒湿之效，麻黄、半夏、甘草配伍，辛甘化阳，阳盛则湿消；甘草倍麻黄，化湿而不伤元气。
现代医学所称重症肌无力，是以骨骼肌无力为特征的一种神经肌肉间传递功能障碍性疾病。

相当于中医之上胞下垂，因其难治难愈，又名“睑废”。
目为五官之一，“五脏六腑之精气，皆上注于目”。十二经脉，亦均与眼部密切关联。眼病虽为局部疾患，多由内脏病变而引起，内服药则重于整体考虑。大体说来，此证可分为先天与后天两大类：先天性患者，往往因发育不全而形成，常发于双眼；后天性多由于脾弱气虚，脉络失和等所致，常发于一目。本病例，当属后者。
本例睑废，以六经辨证应属太阴证。太阴者，土也。在脏为脾，在气为湿。寒邪侵入太阴与湿相搏，于是寒湿阻滞经络，精微物质不得上呈，眼睑失养，以致上胞肿垂，无力开合。寒湿内困于阴土难以消除之际，仅用补中益气，升阳举陷之常规方药，不能除其寒湿之邪，故效果不显；应散寒除湿以祛邪，脾阳得伸，运化复常，精微物质得以上呈，此才是治病之本。故遵仲景太阴病亦可以从外而解之变法，“于寒湿中求之”。先投以甘草麻黄汤，促使邪从皮毛速去(现代医学认为，加注麻黄素亦可加强“新斯的明”疗效)；并以五苓散除余邪而收功。

82、刘××，26岁，女，北京某机关干部。从幼儿起，常年腹泻，已迁延二十余载，北京××医院诊断为慢性肠炎。经中西医长期治疗未愈。
【一诊】1978年8月1日。腹时痛，喜温喜按。下利稀薄，口不渴，不思饮食。神疲体弱，面色苍黄无泽。舌质淡，苔白厚腻。触诊肢冷甚。

81、于××，41岁，男，北京某机关干部。全身浮肿十年，近一年加重。出国工作期间，曾患疟疾，服奎宁半年而愈。回国后，1969年到西南山区，在潮润闷热之坑道内工作一年多。逐渐感到全身乏力，肢体沉重，食欲减退，面与下肢开始浮肿。1978年初，病情发展，上肢麻木不能写字，下肢关节冷痛，全身浮肿明显加重。口干，欲大量热饮。小便短少。时而点滴难下，体重由140斤增至174斤。北京××医院诊为“前列腺炎”。但水肿原因始终未查明。
1978年8月4日。因一周前参加夏收后，浮肿加剧。面部与四肢尤甚，按之凹陷。神疲，纳呆，腹满，喜热饮，腰痛，阳痿，小便短少。面暗黑无华，舌淡，苔白滑腻。

80、周××，61岁，男，四川郫县某乡，农民。胃脘痛二十余年，时吐酸，呃逆。开始几年，服药后可缓解；后十年渐重，饥则时疼。1970年4月，病情进行性加剧，持续疼痛，纳呆，体虚，便黑。急送××医院治疗，诊为“胃溃疡”、“胃癌待查”。建议手术，但考虑血色素仅4．5克，年老体衰，商定改由中医保守治疗。遂来成都就诊。
【初诊】患者按腹弯腰，呻吟不已；呕吐酸水，时时呃逆，食不下，恶寒肢冷；舌淡、苔白腻浊。